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    2017年9月16日凌晨1時(shí)左右，湖南元泰工程有限公司在韶關(guān)市始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年9月18日，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監(jiān)、檢察院、監(jiān)察、公安、人社、總工會、司前鎮(zhèn)政府等有關(guān)部門組成的“9·16”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問相關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料和對事故原因綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生單位：湖南元泰工程有限公司。

（二）事故單位類型：有限責(zé)任公司。

（三）事故發(fā)生時(shí)間：2017年9月16日凌晨1時(shí)左右。

（四）事故發(fā)生地點(diǎn)：韶關(guān)市始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站。

（五）事故類別：機(jī)械傷害。

（六）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（七）事故嚴(yán)重級別：一般事故。

（八）傷亡人員情況：死亡1人。

（九）直接經(jīng)濟(jì)損失：約140萬元。

二、事故發(fā)生單位及事故發(fā)生項(xiàng)目概況

（一）事故發(fā)生單位概況。

湖南元泰工程有限公司成立于2014年5月26日，法定代表人：易曉艷；注冊資本：人民幣400萬元；公司類型為：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：公路路面工程的施工及設(shè)備租賃；機(jī)械設(shè)備、路面工程施工設(shè)備的銷售；商務(wù)信息咨詢。統(tǒng)一社會信用代碼91430100399837928Q，營業(yè)期限2014年5月26日至2064年5月25日。

（二）事故發(fā)生項(xiàng)目概況。

湖南元泰工程有限公司是從事公路路面工程的施工及設(shè)備租賃；機(jī)械設(shè)備、路面工程施工設(shè)備的銷售；商務(wù)信息咨詢等相關(guān)業(yè)務(wù)。2015年11月21日湖南元泰工程有限公司與仁新高速公路TJ9合同段項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂了機(jī)械設(shè)備租賃合同（由湖南元泰工程有限公司出租設(shè)備與人員給仁新高速公路TJ9合同段項(xiàng)目經(jīng)理部）和機(jī)械租賃安全協(xié)議書，其中安全協(xié)議書明確了湖南元泰工程有限公司是始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站的安全生產(chǎn)責(zé)任主體，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理工作。仁新高速公路TJ9合同段項(xiàng)目經(jīng)理部只提供砼水泥漿的原材料，湖南元泰工程有限公司負(fù)責(zé)提供人員、設(shè)備及拌和混凝土。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定和雙方安全協(xié)議書的約定，始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站9·16”機(jī)械傷害事故的責(zé)任主體是湖南元泰工程有限公司。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2017年9月15日18時(shí)，湖南元泰工程有限公司始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站站長凌國先安排邱榮華（死者，清洗工）和劉進(jìn)（一號機(jī)操作手）、李正龍（清洗工）、尹杰（二號機(jī)操作手）、林志強(qiáng)（裝載工）等5人上夜班。9月16日凌晨0時(shí)30分左右，打完一、二片T梁后暫時(shí)停機(jī)，剩下的第三片T梁則由一號機(jī)負(fù)責(zé)拌料，二號機(jī)停機(jī)。一號拌和機(jī)停機(jī)后，劉進(jìn)通知邱榮華和李正龍去清洗一號機(jī)攪拌桶，隨后就去了吃宵夜（加班餐），凌晨1時(shí)左右，劉進(jìn)來到攪拌平臺檢查清洗情況，邱榮華說要開機(jī)把葉片翻轉(zhuǎn)一下，才能清洗干凈，于是劉進(jìn)就去了操控室。開機(jī)前，劉進(jìn)叫李正龍和邱榮華離開拌和機(jī)（之前邱榮華從攪拌桶里出來時(shí)就站在攪拌桶邊緣上，李正龍也提醒過邱榮華站在那里不安全），但邱榮華仍違規(guī)冒險(xiǎn)站在攪拌桶邊緣。劉進(jìn)則沒有按照操作規(guī)程的要求按鈴三遍示警就啟動了拌和機(jī)，機(jī)子一轉(zhuǎn)，邱榮華隨即掉進(jìn)攪拌桶里，李正龍立即叫停機(jī)，停機(jī)后劉進(jìn)趕緊跑到攪拌平臺察看，邱榮華已經(jīng)掉進(jìn)攪拌桶里，一動不動的卡在攪拌葉中間，渾身是血，就大聲叫喊邱榮華，邱榮華卻毫無反應(yīng)。事發(fā)后，劉進(jìn)和李正龍立即向站長凌國先報(bào)告，凌國先接報(bào)后，一邊撥打120和組織人員去現(xiàn)場救援，一邊向湖南元泰工程有限公司主要負(fù)責(zé)人彭成報(bào)告情況。彭成接報(bào)后叫凌國先向仁新高速TJ9合同段項(xiàng)目部請求救援，并保護(hù)好現(xiàn)場。十多分鐘后，項(xiàng)目部經(jīng)理侯湘泉、書記何建良等人趕到現(xiàn)場察看，馬上向司前派出所報(bào)警。凌晨3時(shí)左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生檢查，確定邱榮華已經(jīng)死亡。

死者：邱榮華，男，53歲，湖南省益陽市赫山區(qū)筆架山鄉(xiāng)人，在湖南元泰工程有限公司始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站從事拌和機(jī)清洗工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過深入現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合調(diào)查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次機(jī)械傷害事故的直接原因是：邱榮華違反操作規(guī)程，在拌和機(jī)開機(jī)時(shí)違規(guī)冒險(xiǎn)站在攪拌桶邊緣，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因。

1. 事故單位沒有認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)規(guī)章制度不完善，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，缺乏有效監(jiān)督機(jī)制，是造成該起事故的間接原因。

2、作業(yè)現(xiàn)場安全管理及監(jiān)護(hù)人員工作不到位，監(jiān)護(hù)人在發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)行為時(shí)，未采取有效措施阻止違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，也是造成該起事故發(fā)生的間接原因之一。

3. 事故單位對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，針對性、有效性不強(qiáng)，導(dǎo)致工人安全意識淡薄，互相保護(hù)能力差，對潛在的安全隱患認(rèn)識不清，造成從業(yè)人員在開機(jī)時(shí)違規(guī)站在攪拌桶邊緣，也是造成這起事故的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)過事故調(diào)查分析認(rèn)定，湖南元泰工程有限公司“9·16”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

通過對事故原因的分析和認(rèn)定，本著以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，實(shí)事求是，尊重科學(xué)的原則，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組建議對此事故中的相關(guān)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人給予如下處理：

（一）對事故單位責(zé)任認(rèn)定及處理意見

湖南元泰工程有限公司：湖南元泰工程有限公司與仁新高速公路TJ9合同段項(xiàng)目經(jīng)理部簽訂了機(jī)械租賃安全協(xié)議書，明確了湖南元泰工程有限公司是始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站的安全生產(chǎn)責(zé)任主體。該公司未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程執(zhí)行不到位及作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，沒有嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，缺乏有效監(jiān)督機(jī)制。雖然對從業(yè)人員開展了安全教育培訓(xùn)，但安全教育培訓(xùn)工作不到位，針對性、有效性不強(qiáng)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款及第四十一條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第㈠項(xiàng)規(guī)定，對湖南元泰工程有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1. 彭成（公司主要負(fù)責(zé)人）：彭成是湖南元泰工程有限公司全權(quán)委托管理韶關(guān)市始興縣司前鎮(zhèn)河口村一號拌和站的主要負(fù)責(zé)人。作為主要負(fù)責(zé)人，在工作中未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有較好的落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，對本單位安全生產(chǎn)教育和管理制度的執(zhí)行監(jiān)督不力，且在事故發(fā)生后未及時(shí)向當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門報(bào)告，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第㈠項(xiàng)和第㈤項(xiàng)、第㈦項(xiàng)及第八十八條第二款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款的規(guī)定，對彭成給予相應(yīng)的行政處罰。

2.凌國先（拌和站站長、安全管理人員）：作為拌和站站長，在拌和站管理工作中沒有認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在安全巡檢和檢查工作中沒有嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，沒能及時(shí)跟蹤作業(yè)現(xiàn)場安全情況，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第㈤項(xiàng)和第㈥項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)的規(guī)定，對凌國先給予相應(yīng)的行政處罰。

3. 劉進(jìn)（一號機(jī)操作手）：在操作拌和機(jī)時(shí)，沒有按照湖南元泰工程有限公司制定的《拌和站安全操作規(guī)程》的規(guī)定，違反了《拌和機(jī)安全操作規(guī)程》的第四條、《拌和機(jī)操作員安全操作規(guī)程》第二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)的規(guī)定，對劉進(jìn)給予相應(yīng)的行政處罰，并將其調(diào)離原工作崗位。

4. 李正龍（清洗工）：在清洗拌和機(jī)過程中，履行監(jiān)護(hù)人職責(zé)不到位，發(fā)現(xiàn)事故隱患和不安全因素時(shí)，沒有采取有效措施阻止違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條和第五十六條，對事故發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈠項(xiàng)的規(guī)定，對李正龍給予相應(yīng)的行政處罰。

5. 邱榮華（死者，清洗工）：安全生產(chǎn)意識淡薄，自我保護(hù)能力不強(qiáng)，對潛在的安全隱患認(rèn)識不清，違規(guī)在危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。

六、事故防范措施建議

該起事故的發(fā)生，暴露了事故單位企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全防范措施不力、作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴(yán)格、安全培訓(xùn)教育不扎實(shí)等問題。事故發(fā)生在黨的十九大召開前夕，影響較大，教訓(xùn)極為深刻。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下防范措施和建議：

（一）湖南元泰工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的要求，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理和作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，狠抓防范措施的落實(shí)，確保責(zé)任落到實(shí)處。

（二）湖南元泰工程有限公司要嚴(yán)格督促從業(yè)人員按照有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)。做好全員安全教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行獎罰制度，杜絕“三違”現(xiàn)象，提高事故防范、應(yīng)急處置和自我保護(hù)能力。

（三）湖南元泰工程有限公司進(jìn)一步加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、糾正違章違規(guī)作業(yè)行為和消除安全隱患。要依據(jù)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范組織現(xiàn)場作業(yè)活動，進(jìn)一步明確安全管理責(zé)任，全面組織排查作業(yè)現(xiàn)場的各類隱患，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

湖南元泰工程有限公司“9·16”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2017年11月7日

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：㈠發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：㈠建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；㈤督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；㈦及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十八條第二款：單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)迅速采取有效措施，實(shí)施搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

    《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或遲報(bào)的，依照前款規(guī)定處罰。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：㈤檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；㈥制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

     《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處以1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：第㈠項(xiàng)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。

     《拌和機(jī)安全操作規(guī)程》第四條：拌和機(jī)開機(jī)前，應(yīng)檢查機(jī)械是否正常，周圍有無人員、障礙物等，打鈴三遍后確認(rèn)沒有問題時(shí)合閘，提示所有人員撤離到安全區(qū)域之外方能開機(jī)作業(yè)。

     《拌和機(jī)操作員安全操作規(guī)程》第二條：拌和機(jī)開機(jī)前，應(yīng)檢查機(jī)械是否正常，周圍有無人員、障礙物等，打鈴三遍后確認(rèn)沒有問題時(shí)合閘作業(yè)。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

    《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

     《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十六條：從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場安全管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。

     《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處以1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：第㈠項(xiàng)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。