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始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2017年11月25日凌晨5時40分左右，始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元。

11月25日早上6點40分左右始興縣安監(jiān)局接到始興縣公安局110指揮中心的報告后，立即向縣委、縣政府主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導及市安監(jiān)局領(lǐng)導匯報了事故情況，縣委、縣政府主要領(lǐng)導和市安監(jiān)局領(lǐng)導高度重視，并委派縣委常委、副縣長李勇和市安監(jiān)局應(yīng)急辦主任周衛(wèi)新、四科科長侯鴻斌參與事故救援和處置工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2017年11月28日，始興縣人民政府成立了由縣委常委、副縣長任組長，縣府辦、安監(jiān)、檢察院、監(jiān)察、公安、人社、總工會等有關(guān)部門組成的“11·25”一般機械傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問相關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和對事故原因綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發(fā)生單位：始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠。

（二）事故單位類型：個體企業(yè)。

（三）事故發(fā)生時間：2017年11月25日凌晨5時40分左右。

（四）事故發(fā)生地點：韶關(guān)市始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠。

（五）事故類別：機械傷害。

（六）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責任事故。

（七）事故嚴重級別：一般事故。

（八）傷亡人員情況：死亡1人。

（九）直接經(jīng)濟損失：約60萬元。

二、事故發(fā)生單位概況

始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個體企業(yè)，磚廠經(jīng)營者是四川省蓬安縣人楊維勤，磚廠權(quán)屬所有人是始興縣頓崗鎮(zhèn)賢豐村人陳偉通。

2017年4月24日陳偉通與楊維勤簽訂磚廠租賃合同，租期從2017年5月1日至2022年5月30日。合同明確陳偉通出租千家營磚廠及附屬的生活、生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施給楊維勤使用，楊維勤每年向陳偉通支付7萬元租金。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2017年11月25日凌晨2時左右，磚廠帶班班長丁永生通知陳隆春（死者）、王朝東等人上班，直至凌晨5點40分左右開始下雨，于是丁永生通知所有工人停班，同時叫陳隆春去關(guān)閉真空水泵。陳隆春在關(guān)閉水泵過程中，衣袖不慎卷入高速轉(zhuǎn)動的馬達與水泵之間的傳動軸，瞬間整個人被傳動軸扯向水罐，導致頭部撞在水罐上。事故發(fā)生后，丁永生立即撥打120急救電話，并叫王朝東通知磚廠承租人楊維勤，楊維勤趕到事故現(xiàn)場查看后立即撥打110報警。凌晨5點55分左右，120急救車趕到事故現(xiàn)場，醫(yī)生立即對陳隆春進行診斷，經(jīng)診斷確認其已經(jīng)死亡。

死者：陳隆春，男，46歲，重慶市潼南縣小渡鎮(zhèn)人，2017年10月初到始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠工作。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過深入現(xiàn)場勘察、詢問筆錄、查閱相關(guān)資料，并結(jié)合調(diào)查掌握的情況分析事故原因如下：

（一）直接原因。

本次機械傷害事故的直接原因是：陳隆春在關(guān)閉真空水泵時，衣袖不慎卷入水泵傳動軸，整個人被傳動軸扯向水罐，頭部撞在水罐上，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因。

1.事故單位沒有落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立企業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是造成該起事故的間接原因。

2.事故單位未組織從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，工人安全意識淡薄，也是造成這起事故的間接原因之一。

3.事故單位未開展日常隱患排查治理工作，對潛在的安全風險隱患認識不清，也是造成這起事故的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)過事故調(diào)查分析認定，始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

通過對事故原因的分析和認定，本著以事實為依據(jù)，以法律為準繩，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組建議對此事故中的相關(guān)責任單位和相關(guān)責任人給予如下處理：

（一）對事故單位責任認定及處理意見

    始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠：始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠是一家無照、無證的個體企業(yè)。磚廠未落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立企業(yè)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓及日常隱患排查治理工作，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第十九條、第二十條、第二十五條第㈠款和第㈣款、第三十二條、第三十八條第㈠款、第四十一條及第四十八條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項、第九十六條第㈠項、九十八條第㈣項、第一百零九條第㈠項規(guī)定，對始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠給予行政處罰。

（二）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理意見

1. 楊維勤（磚廠承租人）：作為始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠的承租人，在工作中未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，未建立安全生產(chǎn)責任制度，且在事故發(fā)生后未及時向當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門報告，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條及第八十條第㈡款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第㈡款的規(guī)定，對楊維勤給予行政處罰。

2.陳偉通（磚廠所有人）：作為始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠的權(quán)屬所有人，沒有與楊維勤簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議及未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第㈡款的規(guī)定，對事故發(fā)生負有一定責任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第㈡款的規(guī)定，對陳偉通給予行政處罰。

3. 丁永生（帶班班長）：作為帶班班長，主要負責磚廠生產(chǎn)管理及真空水泵管理等工作。丁永生沒有認真執(zhí)行磚廠職責分工，擅自將自己關(guān)閉真空水泵的工作安排給陳隆春，導致事故發(fā)生，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由始興縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項的規(guī)定，對丁永生給予行政處罰。

4. 陳隆春（死者，抬板工）：安全生產(chǎn)意識淡薄，自我保護能力不強，對潛在的安全隱患認識不清，鑒于其已死亡，不再追究責任。

六、事故防范措施建議

該起事故的發(fā)生，暴露了事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實、未建立安全防范措施、作業(yè)現(xiàn)場管理混亂、未組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育培訓和日常隱患排查治理工作等問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，引以為戒，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下防范措施和建議：

（一）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要盡快依法辦理相關(guān)證照，完善安全生產(chǎn)條件。在未辦理好相關(guān)證照前，企業(yè)必須停止一切生產(chǎn)經(jīng)營活動。

（二）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要深刻吸取事故教訓，認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立各項規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，強化企業(yè)內(nèi)部安全管理和作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，狠抓日常隱患排查治理工作的落實。

（三）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要嚴格督促從業(yè)人員按照有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程作業(yè)。做好全員安全生產(chǎn)教育培訓工作，切實提高從業(yè)人員安全意識和操作技能，提高事故防范、應(yīng)急處置和自我保護能力。            

（四）始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠要進一步加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，強化對作業(yè)現(xiàn)場的巡查，及時發(fā)現(xiàn)、制止、糾正違章違規(guī)作業(yè)行為和消除安全隱患。要依據(jù)法律法規(guī)、標準規(guī)范組織現(xiàn)場作業(yè)活動，進一步明確安全管理責任，全面組織排查作業(yè)現(xiàn)場的各類隱患，規(guī)范作業(yè)程序，嚴防類似事故再次發(fā)生。

始興縣頓崗鎮(zhèn)千凈村千家營磚廠“11·25”一般機械傷害事故調(diào)查組

2018年1月16日

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責任制應(yīng)當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。

第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立相應(yīng)的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營單位的決策機構(gòu)、主要負責人或者個人經(jīng)營的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第㈠款和第㈣款：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

第㈣款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標志。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十八條：第㈠款：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費。

第㈡款：國家鼓勵生產(chǎn)經(jīng)營單位投保安全生產(chǎn)責任保險。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第㈢、㈣、㈤、㈥項：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：㈢未按照規(guī)定對從業(yè)人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產(chǎn)教育和培訓，或者未按照規(guī)定如實告知有關(guān)安全生產(chǎn)事項的；㈣未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況的；㈤未將事故隱患排查治理情況如實記錄或者未向從業(yè)人員通報的；㈥未按照規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案或者未定期組織演練的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第㈠項：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：㈠未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標志。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第㈣項：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第㈣項：生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓，處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任：㈣未建立事故隱患排查治理制度的。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責任人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：㈠建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；㈡組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；㈢組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；㈣保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；㈤督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；㈥組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預案；㈦及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條第㈡款：單位負責人接到事故報告后，應(yīng)當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并按照國家有關(guān)規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關(guān)證據(jù)。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報、謊報或遲報的，依照前款規(guī)定處罰。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。

 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第㈡款：生產(chǎn)經(jīng)營單位未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，或者未對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處一萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓。

 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第㈡項：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：㈡違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的。